POINT SUR LE COVID-19

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La maladie à coronavirus de 2019 ou Covid-19 est une maladie infectieuse émergente causée par une souche de coronavirus appelée SARS-CoV-2  . Très cette maladie est à avec transmission interhumaine via des gouttelettes respiratoires ou en touchant des surfaces contaminées puis en touchant son visage. Elle nécessite donc pour les soignants des précautions complémentaires « contact » et « gouttelettes », sur lesquelles je vais revenir.

Le premier cas rapporté est un patient de 55 ans tombé malade le 17 novembre 2019 en Chine selon !e South China Morning Post. La croissance du nombre de cas a ensuite été exponentielle : 27 cas le 15 décembre, 60 le 20 décembre (incluant plusieurs personnes travaillant au marché de gros de fruits de mer de Huanan  et hospitalisées à l’hôpital de cette ville pour pneumopathie). Une épidémie de pneumonie d’allure virale d’origine inconnue a alors émergé à Wuhan en décembre.

Le 9 janvier, a été annoncée la découverte d’un nouveau coronavirus (d’abord appelé 2019- nCoV, puis officiellement SARS-CoV2 différent du virus SARS-CoV responsable de l’épidémie de SRAS de 2003, et du virus MERS-CoV responsable d’une épidémie évoluant depuis 2012 au Moyen-Orient. Le nouveau coronavirus est l’agent responsable de la nouvelle maladie infectieuse respiratoire appelée COVID-19 (pour CoronaVIrus Disease).

Après une flambée épidémique en Chine en janvier-février, la situation épidémique a évolué au niveau mondial fin février, avec une intensification des foyers en Corée du Sud, au Japon et Singapour , et l’apparition de nouveaux foyers en Iran et en Italie. Le 10 mars, tous les pays de l’Union Européenne sont touchés par le COVID-19. Le 11, l’OMS annonce que la COOVID-19 peut être qualifié de pandémie. A partir du 17 mars à 12H00, la France entre dans le dispositif de confinement pour réduire les contacts et les déplacements, une semaine après l’Italie.

Cause de la maladie

Le COVID-19 est une maladie infectieuse causée par le SARS-CoV2. Le réservoir de ce virus est probablement animal. Le SARS-CoV2 est à 96% proche d’un virus détecté chez des chauves-souris capturées en Chine ; cet animal est donc vraisemblablement le réservoir du virus. Mais, l’animal à l’origine de la transmission à l’homme n’a pas encore été identifié formellement. Plusieurs publications ont suggéré que le pangolin (animal consommé dans le sud de la Chine) pourrait être un hôte intermédiaire.

Clinique

La durée moyenne d’incubation est de 5 jours avec des extrêmes allant de 2 à 12 jours. L’installation des symptômes est progressive sur plusieurs jours

Les premiers symptômes sont peu spécifiques : céphalées, douleurs musculaires, fatigue.

La fièvre et les signes respiratoires arrivent secondairement (souvent 2-3 jours après les premiers signes):

  • – Une fièvre supérieure à 37.5°C (presque toujours présente, la fièvre peut être légère au début, autour de 37.5°C puis monter fortement en deuxième semaine)
  • – Une toux sèche (absente une fois sur trois en Chine) ou grasse
  • – D’autres signes accompagnant les précédents sont moins fréquents tels : conjonctivite, perte brutale de l’odorat (sans obstruction nasale) et du goût, troubles digestifs (ex diarrhée).

Ce tableau clinique n’est pas toujours complet et correspond à un syndrome grippal classique. Néanmoins, dans la grippe, les symptômes apparaissent brutalement.

Dans la grande majorité des cas (80 à 85%), la maladie est bénigne.  Les symptômes peuvent durer jusqu’à 2 semaines

Les signes d’aggravation sont :

  • – Une fièvre qui s’élève brutalement
  • – Des symptômes qui s’aggravent ou apparaissent comme des céphalées, une dyspnée, Une sensation d’oppression et/ou une douleur thoracique.

Dans ce cas, il convient de contacter le SAMU centre 15.

  • – Dans les cas plus sévères, peut apparaître un Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu
  • – Des évènements indésirables graves liés à l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont été signalés

Il s’écoule environ en moyenne une semaine entre l’apparition des premiers symptômes et l’admission à l’hôpital à la phase d’état de la maladie (fièvre, toux, douleurs thoraciques et dyspnée). La gravité des signes cliniques nécessite le maintien en hospitalisation dans environ 20% des cas e 5% requièrent un séjour en réanimation. Les formes les plus graves surviennent chez des personnes vulnérables du fait de leur âge (plus de 70 ans) ou de pathologies associées.

L’infection peut être asymptomatique ou paucisymptomatique (avec peu de manifestations cliniques) chez 30 à 60% des personnes infectées.

Les équipes du service des maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital Bichat AP-HP et du CHU de Bordeaux, en collaboration avec des chercheurs de l’Inserm, de l’Institut Pasteur, des Hospices Civils de Lyon, du CNRS, de l’École Normale Supérieure de Lyon et de l’Université Claude Bernard Lyon, ont publié une étude le 27 mars dernier dans la revue The Lancet Infectious Diseases. Leurs travaux ont permis d’identifier trois types très différents de présentations cliniques:

– Le premier type est une présentation clinique frustre, très peu symptomatique avec évolution spontanée rapidement favorable malgré une forte présence de virus SARS-CoV-2 au niveau nasopharyngé dès le début de la maladie.

– Le deuxième type de présentation est biphasique avec une phase initiale rassurante et une aggravation secondaire environ 10 jours après le début de la maladie malgré une diminution de la charge virale au cours de cette période dans les échantillons nasopharyngés.

– Le troisième type est une présentation grave d’emblée évoluant rapidement vers une défaillance multiviscérale avec une charge virale élevée persistante dans les voies respiratoires inférieures et supérieures

Transmission  contact et gouttelettes

La majorité des premiers cas concernait était des personnes ayant fréquenté un marché d’animaux vivants, ce qui amène à privilégier l’hypothèse d’une zoonose. La transmission interhumaine est établie. En l’absence de mesures de contrôle de prévention, chaque patient infecte 2 à 3 personnes.

Ceci explique les mesures de quarantaine appliquées aux personnes revenant d’un voyage à l’étranger ou dont des membres de la famille récemment revenus de pays où sévit le virus, qui peuvent représenter des cas de COVID-19.

Selon la plupart des publications, la contagiosité semble débuter avec l’apparition des symptômes, voire quelques jours avant, et serait plus importante chez les personnes symptomatiques, notamment quand elles toussent.

Cependant, le risque de transmission par des porteurs sains se confirme. en effet, les premiers résultats d’une étude menée en France par le Professeur Xavier Duval[1] et son équipe depuis fin février, semblent le confirmer, soutenant l’intérêt du confinement. Les premières données internationales suggèrent aussi l’existence de porteurs du SARS-CoV-2 qui ne présentent pas ou très peu de symptômes, mais qui excrètent des particules virales au niveau de leur salive et de leurs fosses nasales. Si elles ne sont pas isolées, ces personnes peuvent sans le savoir transmettre le virus à d’autres, susceptibles quant à elles de développer une forme clinique, parfois grave, de la maladie. Ces données sur la transmission du SARS-CoV-2 par une personne asymptomatique sont importantes, afin d’adapter au mieux les mesures de prévention et de lutte contre l’épidémie de Covid-19.

Au vu des données disponibles, les coronavirus dans le milieu extérieur ne survivent que quelques heures sur les surfaces inertes sèches. Les mesures standard (lavage des mains , nettoyage des surfaces ) sont efficaces.

Le COVID-19 peut  se transmettre par les gouttelettes émises par les patients porteurs et par le contact via les mains. Les mesures de vont donc porter sur ces deux aspects

Les mesures barrière

Pour la population en général,  outre le confinement, les mesures barrière consistent en :

  • – Se laver les mains régulièrement
  • – Tousser ou éternuer dans son coude
  • – Saluer, sans se serrer la main et pas d’embrassades
  • – Utiliser les mouchoirs à usage unique et les jeter après usage
  • – Eviter les rassemblements, limiter les contacts (respect d’une distance d’au moins 1 m entre les personnes) et les déplacements (uniquement pour les mo
  • tifs figurant sur l’attestation de déplacement dérogatoire)
Se laver les mains , c’est bien….avec les bons gestes, c’est mieux
Le mouchoir ne sert qu’une fois, on ne jette pas le mouchoir n’importe où et on se lave les mains après l’avoir jeté

D’où les mesures de confinement appliquées maintenant de nombreux pays, afin d’enrayer la propagation du virus et protéger les personnes notamment les plus vulnérables.

Les personnes à risque sont :

  • – Les personnes âgées de plus de 70 ans et plus ;
  • – Les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique dialysée;
  • – Les patients avec des antécédents vasculaires : HTA compliquée, AVC, coronaropathie, chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque stade III et IV ;
  • – Les diabétiques insulino-requérants non équilibrés ou avec des complications secondaires à leur pathologie ;
  • – Les personnes avec une pathologie respiratoire chronique susceptible d edécompenser lors d’une infection virale ;
  • – Les personnes avec une immunodépression congénitale ou acquise (sous immunosuppresseur en traitement d’une maladie chronique ou suite à une greffe, sous chimiothérapie, biothérapie ou corticothérapie à dose immunosuppressive, cancers métastasés ;
  • – Les patients atteints de cirrhose à partir du stade B ;
  • – Les femmes enceintes à partir du 3ème mois ;
  • – Les personnes présentant une obésité morbide.
Cette affiche prévue pour les maladies respiratoires hivernales comme la grippe s’applique très bien au Covid-19

Quel comportement adopter face au coronavirus selon les situations ?

  1. Absence de symptômes: mesures barrière citées plus haut, auto- surveillance (de la température 2 fois par jour, de l’apparition de symptômes).
  2. Absence de symptômes mais vie avec une personne malade du COVID-19 : isolement à domicile, sorties strictement réduites sauf pour ravitaillement alimentaire, application rigoureuse des gestes barrières, température 2 fois par jour et auto-surveillance des symptômes de la maladie, télétravail si possible. Suivi des recommandations sanitaires d’isolement à domicile disponibles sur le site du ministère de la Santé.
  3. Professionnel de santé ne présentant pas de symptômes mais contact avec une personne malade du COVID-19 en l’absence de mesures de protection appropriées : auto-surveille de la température 2 fois par jour, gestes barrières, masque chirurgical sur mon lieu de travail et avec les malades pendant 14 jours, contacter un médecin et se faire tester systématiquement en cas d’apparition de symptômes.
  4. Présence de symptômes évocateurs de COVID 19 (toux, fièvre) : appeler son médecin traitant ou un médecin par téléconsultation (n’appeler le 15 que si difficultés respiratoires ou si malaise) , isolement strict à domicile. Se faire tester uniquement si personne fragile ou à risque, si signes de gravité, si personne déjà hospitalisée, professionnel de santé, personne fragile en structure collective (EPHAD, handicap). Pour les personnes n’appartenant à aucune de ces catégories, un médecin effectue le diagnostic sur signes cliniques. Les tests en ambulatoire sont possibles.
  5. Personne testée positive ou diagnostiquée cliniquement : isolement strict à domicile, en cas de rendez-vous médical indispensable port d’un masque pour s’y rendre. En cas de difficulté respiratoire, appeler le 15. Se faire prescrire un arrêt de travail par son médecin. Selon la situation, auto-surveillance, ou mise en place par son médecin d’un protocole de surveillance. Application des consignes de maintien à domicile, pour se protéger soi et ses proches, disponibles sur le site du ministère de la Santé. L’isolement strict sera levé quand le médecin confirmera la guérison.
  6. Personne testée négative : application des gestes barrières et limitation des déplacements au strict nécessaire (travail si le télétravail est impossible, courses, visites médicales indispensables).
  7. Professionnel de santé avec des symptômes évocateurs du COVID-19 (toux, fièvre, difficultés respiratoires) : contacter son médecin, le médecin du travail de sa structure de soin ou un médecin par téléconsultation. N’appeler le 15 que si difficultés respiratoires. Isolement strict à domicile et se faire tester systématiquement. Si positif, isolement strict et arrêt de travail, comme le reste de la population. Si négatif, possibilité de continuer le travail.
 SONT EFFICACES LES GESTES BARRIERES ET LA DISTANCIATION SOCIALE

 Port du masque chirurgical : non recommandé sans présence de symptômes. Le masque n’est pas la bonne réponse pour le grand public car il ne peut être porté en permanence et surtout n’a pas d’indication sans contact rapproché et prolongé avec un malade.

Le port du masque est recommandé par le ministère de la Santé aux personnes présentant des symptômes pour sortir, si contact avec une personne fragile, pour aller dans un établissement de soins, ou chez le médecin. Mais cela ne suffit pas. Les infections respiratoires, comme la grippe ou les coronavirus, se propagent de trois façons :

–          par les gouttelettes de salive émises lors de la toux ou des éternuements ;

–          par les gouttelettes

–          par les aérosols viraux présents dans le souffle ;

–          et, nous l’avons vu, par les mains.

Conçus  pour protéger l’entourage plus que la personne qui porte le masque, les masques chirurgicaux font aussi barrière.  Mais ils ne couvrent pas l’intégralité du visage et laissent donc passer les aérosols, ce qui est insuffisant pour les professionnels exposés à des projections lors de soins. Le port de masques de type FFP2 est alors préconisé pour les personnels de soins lors des phases de transmission interhumaine et pandémique et pour les personnes à risque majeur d’exposition (proximité de moins d’un mètre d’une personne malade), tels que les professionnels de santé au contact des malades. Le « masque canard » est une précaution excessive pour les particuliers.

Rappel pour les soignants

Pour éviter la transmission des gouttelettes de taille supérieure à 5µ, le masque à utiliser est de type « médical » (type I) ou masque chirurgical et doit être porté :

– par le soignant dans un rayon d’environ 1,5 m autour de la personne contagieuse, 

– par la personne contagieuse lors de ses déplacements hors de sa chambre.

Ce masque de type « chirurgical » est à changer toutes les 3 à 4 heures. Le lavage des mains est  automatique à chaque changement. Il est à jeter dès qu’il est mouillé ou souillé, dans une poubelle si possible équipée d’un couvercle et munie d’un sac plastique. L’élimination se fait par la filière des ordures ménagères. Un double emballage est recommandé pour préserver le contenu du premier sac en cas de déchirure du sac extérieur, lors de la collecte. Puis se laver les mains à l’eau et au savon ou effectuer hydro-alcoolique.  

Le malade doit porter un masque chirurgical dès les premiers symptômes et dès qu’il est en contact avec un soignant ou en présence de toute personne l’approchant à moins de 1 mètre.

Si les pratiques de soins exposent à des projections, le soignant doit porter un masque « canard » de  FFP2 destiné à protéger le porteur contre les risques d’inhalation d’agents infectieux transmissibles par voie aérienne. Il le protège a fortiori aussi contre le risque de transmission par gouttelettes.  Sa durée de protection varie entre trois et huit heures, mais il est difficilement supporté au-delà de quelques heures. Une fois mis en place, le masque ne doit plus être touché. Une fois enlevé, il ne doit pas être réutilisé. Il doit être changé immédiatement en dehors de la présence du patient, chaque fois qu’il est souillé, mouillé, ou mal positionné sur le visage.

Gants : inutiles. Les gants peuvent également servir de support au virus après souillage par des gouttelettes (les sécrétions respiratoires émises lors de la toux, de l’éternuement, des discussions) on tousse, éternue, ou discussion), moyen de transmission du coronavirus. Le port de gants est réservé à des situations très spécifiques (personnels soignants réalisant des prélèvements ou gestes à risque). Ce sont les gestes barrières et les mesures de distanciation sociale qui sont efficaces.

Désinfection des surfaces :  En plus du nettoyage régulier, les surfaces fréquemment touchées avec les mains doivent être nettoyées et désinfectées deux fois par jour, notamment lorsqu’elles sont visiblement souillées (poignées de porte, boutons d’ascenseur, interrupteurs d’éclairage, poignées de toilettes, comptoirs, mains courantes, surfaces d’écran tactile et claviers.

Les produits de nettoyage et désinfectants couramment utilisés (eau de Javel, alcool 70°…) sont efficaces contre le COVID-19.

 

SOURCES

www. pasteur.fr

www.santé.gouv.fr

www.inserm.fr

https://presse.inserm.fr/publication-dune-etude-dans-la-revue-the-lancet-infectious-diseases-portant-sur-les-cinq-premiers-cas-de-covid-19-identifies-en-france-et-en-europe-entre-le-24-et-le-29-janvier-2020/38931/

[1] unité 1137 Inserm/Université Paris 13/Université Paris Diderot et CIC-EC 1425 Hôpital Bichat, AP-HP/Nord-Université de Paris

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