l’analyse des données et l’identification de la problématique du patient # 2 : intitulé des problèmes

Dans mon dernier article, je vous ai parlé de la phase d’identification des problèmes à partir du recueil de données organisé grâce à une grille de lecture (un modèle de soin). J’ai évoqué les manières de nommer les problèmes. Je vais donc continuer aujourd’hui avec les diagnostics infirmiers.

Je vais commencer par leur définition et aussi pointer ce qui les différencie des problèmes connexes et du diagnostic médical.

Un diagnostic infirmier est «l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions d’une personne, d’une famille ou d’une collectivité à des problèmes de santé présents ou potentiels, ou à des processus de vie ». Il existe bien sûr plusieurs définitions des diagnostics infirmiers mais celle-ci est celle entérinée par l’ANADI .

On peut donc dire qu’un diagnostic infirmier est un problème réel ou potentiel de santé qui prend en compte toutes les réactions d’un individu (ou d’un groupe d’individus) et que l’infirmier a la responsabilité d’identifier et de traiter de façon autonome.

Voyons maintenant les problèmes connexes. Un problème connexe est un problème réel ou potentiel correspondant à une réponse physiopathologique de l’organisme (à un traumatisme, une maladie, à un traitement) et que les infirmiers ont l’entière responsabilité de reconnaître, de signaler  et de traiter en collaboration avec le médecin. Ce sont en fait ce qu’on appelle souvent les problèmes en collaboration.

Comment faire la différence entre diagnostic infirmier et problème connexe. Il faut simplement se demander si face à un problème réel ou potentiel identifié l’infirmier peut intervenir de manière autonome  ou non ; Si a réponse est non il s’agit d’un problème connexe pour lequel la collaboration infirmier-médecin est nécessaire.

Quelle est donc la nuance entre problème connexe et diagnostic médical ? Le diagnostic médical est un traumatisme ou une maladie confirmé par des examens médicaux et son traitement vise à corriger ou prévenir la pathologie d’un organe ou d’un système.

Les diagnostics médicaux et les problèmes connexes (ou en collaboration) sont tous deux centrés sur la pathologie ou la physiopathologie d’organes ou de système. Donc on peut dire que tous les diagnostics médicaux sont des problèmes connexes. Si par exemple, notre patient fait un infarctus du myocarde (diagnostic médical), en tant qu’infirmier nous devons reconnaître et signaler les complications potentielles (arythmie, insuffisance cardiaque, etc). Mais tous les problèmes ne sont pas des diagnostics médicaux, ex des drains thoraciques, les sondes gastriques , les perfusions IV sont considérés comme des problèmes connexes, pou autant ce ne sont pas des diagnostics médicaux.

Revenons à nos diagnostics infirmiers.

Comme je l’ai précisé dans mon article précédent, chaque diagnostic infirmier validé par l’ANADI comporte un intitulé qui décrit de manière concise  un problème de santé, une définition, des caractéristiques déterminantes (c’est-à-dire u ensemble de signes et de symptômes habituellement associé à ce problème) et des facteurs liés / contributifs ou une étiologie (qui sont les facteurs pouvant causer un problème ou y contribuer).

Il n’y a aucune obligation d’utiliser tous les diagnostics infirmiers de l’ANADI. Il s’agit surtout de choisir ceux qui s’appliquent à notre pratique au quotidien. Il est bien évident que les diagnostics infirmiers prévalents en psychiatrie ne seront pas exactement les mêmes qu’en cardiologie. Si un problème que nous avons identifié n’est pas dans la liste des diagnostics infirmiers ou si nous ne pas à l’aise avec certains diagnostics, nous pouvons rédiger le problème autrement, par exemple sous forme de cible (et là je vous renvoie aux transmissions ciblées. L’essentiel étant de faire le lien avec l’étiologie ou les facteurs contributifs ainsi qu’avec les manifestations du problème.

L’avantage des diagnostics infirmiers  est de favoriser la communication entre infirmiers en utilisant une terminologie commune et qui facilite en outre l’apprentissage (si nous prenons l’exemple des médecins, le terme de pneumonie les renvoie tout de suite à une définition et des signes et symptômes précis. Imaginez ce qui se passerait si chaque médecin utilisait n’importe quel mot pour parler d’une pneumonie). Par ailleurs, c’est l’usage d’une terminologie commune qui a permis l’informatisation du dossier patient.

Donc pour rédiger un diagnostic infirmier, on rédige le problème (P), sa cause (E), les signes et symptômes ou caractéristiques déterminantes (S). C’est ce qu’on appelle la formulation PES. Mentionner l’étiologie et des caractéristiques déterminantes est important. Par exemple, si nous lisons dans le dossier patient que celui présente un dégagement inefficace des voies respiratoires  lié à une douleur cicatricielle se manifestant par un manque d’effort pour tousser, ajouter aux propos du patient qui dit avoir mal au niveau de sa cicatrice thoracique, nous voyons clairement la situation. Et surtout les actions mises en œuvre seront différentes que si l’étiologie avait été la fatigue par exemple.

Il est tout aussi important d’identifier l’étiologie d’un problème que le problème lui-même. Il faut toujours se poser cette question de l’étiologie et se demander : quels sont les facteurs qui contribuent à ce problème d’après le patient ou sa famille ? Les facteurs pouvant être en cause sont-ils liés à une maladie ou à un changement de style de vie ? etc

Il ne faut pas utiliser un diagnostic médical comme diagnostic infirmier ou problème ou cible. Ex mastectomie pour cancer n’est pas correct. En revanche, risque de perturbation de l’image corporelle lié à une mastectomie est un diagnostic infirmier ou un intitulé de problème correct.

Il faut aussi éviter les intitulés comportant des jugements de valeur ou douteux juridiquement. Cela peut paraître évident mais je préfère le préciser. Ex risque d’accident lié à l’absence de barrières de lit ; risque d’accident lié à une désorientation est plus correct. Ou encore, détresse spirituelle liée à un athéisme se traduisant par les dires du patient de ne pas croire … En fait la personne a peut-être dit qu’elle était athée mais est pour autant en paix avec ses croyances (peu importe que ces croyances ne correspondent pas aux vôtres). Il n’y a donc peut-être même pas de diagnostic infirmier !

Maintenant, comment nommer les fameux problèmes connexes ou en collaboration ?

Bien souvent ils seront mentionnés sous la forme « complication potentielle à type de … ». Par exemple pour un patient porteur de sonde vésicale : « complication potentielle : obstruction de la sonde ».

Mais je pense que le plus simple est d’illustrer tout ce que j’ai énoncé dans les articles et les vidéos sur l’ analyse et l’identification des problèmes est de vous mettre en lien à la suite de la vidéo correspondant au présent article, la vidéo réalisée pour illustrer mes propos avec un cas concret. Bon visionnage!

Author: sfl73_pass_Sa03Na08

DIPLOMES 1980 Diplôme d’Etat d’Infirmière 1996 Diplôme de Cadre de Santé 1998 DU de Soins Palliatifs 2007 DU Ethique Soins et Santé PARCOURS PROFESSIONNEL 1980-1983 Infirmière AU CHU de Rouen 1983-1995 Infirmière dans les services de Médecine et de Cure Médicale dans un Hôpital Local Faisant fonction de cadre à partir de 1989 Infirmière Coordinatrice du SSIAD rattaché à l’établissement en 1993 1996-2002 Cadre de Santé au CHU de Rouen dans différents services, de nuit puis de jour 2002-2005 Cadre de Santé en EHPAD dans un CH de la région Normandie, responsable de 6 unités de soins soit 167 lits et chargée de missions transversales (notamment la Gestion des Risques) 2005-2018 Cadre de Santé Formateur à l’IFSI du CHU de Rouen TRAVAUX REALISES: mise en place d'un SSIAD, Transmissions ciblées, Chef de projet sur la réalisation d'un film illustrant le protocole de pose d’une bande de contention veineuse et présentation dans différents congrès, évaluation de la prise en charge de la douleur, évaluation de l'éducation des patients sous AVK, référent SIIPS, Participation au groupe de travail sur la mise en place des CLAN (Comité de Liaison Alimentation Nutrition) à la DHOS, gestionnaire de risques, animateur d'un groupe d'évaluation dans le cadre de la certification, réalisation d'audits, participation à l'élaboration et à la réactualisation de protocoles de soins. PARTICIPATION AUX INSTANCES: Conseil d’Administration, Commission de Soins, CLAN.

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.