L’analyse de situation clinique

illustration (en vidéo)

Comme prévu suite à l’article sur la méthodologie, voici une situation clinique analysée et suivie du projet de soin. Une partie est détaillée dans la vidéo que j’ai réalisée.

Cas clinique type

•Travail individuel d’analyse d’une situation clinique  (UE 3.1)

•A partir de l’analyse d’une situation clinique, élaboration d’une hypothèse argumentée de projet de soins (UE 3.2)

Le cas de Mme P.

Vous êtes étudiant (e) en soins infirmiers de 1ère année Semestre 2, en stage dans un service de Soins de suite et de Réadaptation.

Vous prenez en charge ce jour Mercredi 23 février 2022, de 6H30 à 14H30 Mme P hospitalisée depuis 24 jours dans le service. Vous prenez  alors connaissance des informations nécessaires à sa prise en soins.

Mme P. Âgée de 76 ans, mariée, vit à domicile avec son époux. Elle a deux enfants qu’elle voit régulièrement.

Elle mesure 1,55 m, pèse 46 kg et porte des lunettes.

Elle se plaint de douleurs diffuses traitées depuis 10 ans, en lien avec une arthrose des deux genoux et un tassement vertébral L4/L5.

Autonome, elle effectue ses activités quotidiennes seule à domicile.

Elle est suivie depuis plusieurs années pour une hypertension artérielle stabilisée par un traitement et présente une constipation chronique traitée.

Elle est affiliée au régime de sécurité sociale et adhère à une mutuelle complémentaire.

Elle est en convalescence suite à une fracture du col du fémur, ostéosynthésée par clou plaque.

Hospitalisée dans le service de traumatologie suite à une chute par maladresse à son domicile, provoquant un traumatisme de la hanche gauche avec fracture inter trochantérienne du col du fémur, sa fracture a été réduite et ostéosynthésée par clou plaque.

Le suivi post opératoire a été normal avec ablation des redons à J3 et des agrafes à J10

Elle a été transférée  le 7 février 2022 du service de traumatologie en soins de suites et de réadaptation.

Transmissions:

  • Boit peu (2 verres par jour), a besoin d’être sollicitée pour boire. Mange seule,  essentiellement les desserts, dit préférer le sucré au salé.
  • A besoin d’aide pour les déplacements et la toilette réalisée au lavabo. Se déplace peu, est le plus souvent au fauteuil.
  • EVA à 4 ce jour
  • Présente des fuites urinaires et porte un change la nuit.
  • Communique facilement et ne présente aucun trouble de l’orientation. Reçoit la visite quotidienne de son mari, et de ses enfants et leur exprime son souhait de rentrer chez elle au plus vite.
  • La cicatrice opératoire est propre, sèche, laissée à l’air.
  • Ses constantes à ce jour sont : Pulsations 80/minute,  Pression artérielle 12/7,  Température 37°
  • Présence  d’une rougeur au niveau du sacrum depuis ce matin.

Prescriptions du 23 février 2022

  • TOPALGIC ® 50 mg gélule (tramadol, analgésique opioïde faible) 4 gélules par 24h
  • DUPHALAC ® (lactulose, laxatif osmotique) 1 sachet le matin  
  • LOXEN ® 50mg (Nicardipine) (inhibiteur calcique antihypertenseur)
  • 1 séance de Kinésithérapie par jour en salle de kinésithérapie,  pour récupération de l’amplitude articulaire de la hanche gauche
  • Transfert lit fauteuil autorisé avec aide
  • Appui interdit sur le côté opéré jusqu’à la prochaine consultation avec le chirurgien prévue la semaine prochaine
  • Régime hyper protidique et sans sel large

Les attentes pour l’évaluation, donc pour l’analyse et le projet de soins

Évaluation UE 3.1 Raisonnement et démarche clinique infirmière
(Travail individuel d’analyse d’une situation clinique)

Question 1

 En vous appuyant sur vos connaissances : •en sciences humaines, sociales et droit (psychologie, sociologie et anthropologie, santé publique, législation) •en sciences biologiques et médicales (anatomie, physiologie, physiopathologie, pharmacologie, processus traumatiques, cycles de la vie et grandes fonctions) •en sciences et techniques infirmières, fondements et méthodes (raisonnement clinique) •en sciences et techniques infirmières, interventions (soins infirmiers)

 Analysez la situation de Mme P.

Votre analyse doit faire la preuve d’une vision globale de la situation de Mme P. à court, moyen, long terme.

Évaluation UE 3.2 Projet de soins infirmiers
(Élaboration du projet de soins et planification avec identification des acteurs)

Question 1

En regard de chacun des problèmes énoncés pour Mme P., formulez les objectifs de soins.

Question 2

En regard de chacun des objectifs formulés, énoncez les actions  à mettre en œuvre en identifiant les acteurs concernés.

 Question 3

Proposez les critères d’évaluation permettant d’évaluer l’atteinte de chacun des objectifs.

Vous pouvez présenter vos réponses sous forme de tableau.

Les critères d’évaluation sont déceloppés das l’article consacré à la méthodologie.

Les étapes préparatoires sont détaillées dans la vidéo, je ne vais donc pas les détailler ici mais je vais vous présenter l’analyse, la problématique puis le projet de soins.

Constats et plan succints

  • Personne âgée, mariée, non isolée, sans pb de communication et orientation,  transférée du service de traumatologie pour convalescence en USSR. Couverture sociale OK
  • Chute (épidémiologie, facteurs de risque chez Mme P, conséquences)
  • Fracture du col du fémur (définition, épidémiologie, ttt chez Mme P, conséquences = Dépendance) Douleur (définition, causes chez Mme P, ttt et risques liés au ttt,
  • Mobilisation réduite et risquesEscarres (facteurs favorisant chez Mme P)ConstipationRisque thrombo-embolique

INTRODUCTION

Mme P., âgée de 76 ans, est entrée il y a 16 jours le  7 février 2022 par transfert du service de traumatologie pour convalescence en USSR après la pose d’un clou plaque suite à une fracture inter trochantérienne du col du fémur gauche, consécutive à une chute par maladresse, de sa hauteur à domicile. Les suites chirurgicales ont été favorables, la cicatrice opératoire est propre, sèche et laissée à l’air.

Mme P. présente une dépendance partielle pour les actes de la vie quotidienne. Elle a besoin d’aide pour les déplacements et la toilette réalisée au lavabo, le transfert lit fauteuil est autorisé avec aide. L’appui est interdit sur sa jambe opérée jusqu’à la prochaine consultation avec le chirurgien la semaine prochaine. Elle bénéficie d’une séance de kinésithérapie par jour pour récupération de l’amplitude articulaire de la hanche gauche, est le plus souvent au fauteuil, et ce jour présente une rougeur au niveau du sacrum.

Elle se plaint de douleurs diffuses traitée depuis 10 ans en lien avec une arthrose des deux genoux et un tassement vertébral L4 L5. En outre elle est suivie depuis plusieurs années pour une hypertension artérielle stabilisée par un traitement et souffre d’une constipation chronique traitée. Elle vit avec son époux à domicile, elle a 2 enfants qu’elle voit régulièrement, elle leur exprime son souhait de rentrer chez elle au plus vite. Elle est affiliée au régime de sécurité sociale et adhère à une mutuelle complémentaire.

ANALYSE

CONSTAT 1 (Eléments significatifs)

Mme P. :

Âgée de 76 ans,

Est entrée le 16 février 2022 par transfert du service de traumatologie pour convalescence en USSR après une ostéosynthèse par clou plaque, traitement

d’une fracture du col du fémur suite à une chute de sa hauteur à domicile.

Les suites chirurgicales sont favorables, la cicatrice opératoire est propre et ne présente aucun signe infectieux.

L’appui est interdit sur sa jambe opérée jusqu’à la semaine prochaine où elle voit le chirurgien. Elle  bénéficie d’une séance de kinésithérapie par jour pour récupération de l’amplitude articulaire de la hanche gauche (mobilisation réduite)

Elle présente une dépendance partielle pour les actes de la vie quotidienne: toilette, déplacements,  transferts lit fauteuil.

Elle est traitée pour des douleurs diffuses en lien avec une arthrose et un tassement vertébral et présente une hypertension artérielle stabilisée par un traitement

Elle présente depuis ce matin une rougeur au niveau du sacrum.

CHUTE

 En France, 8 accidents domestiques sur 10 chez les personnes de plus de 65 ans sont une chute.  

La chute chez la personne âgée peut être consécutive à des facteurs de risques :

Individuels (Réduction de l’acuité visuelle, antécédents de chute, prise de risque inadaptée, chaussage, traitements médicamenteux, troubles cognitifs, pathologies…)

Environnementaux (Eclairage inadapté, sol glissant, présence de tapis, environnement encombré …) 

A cet âge Mme P. présente plusieurs facteurs de risque de chute : •un vieillissement physiologique musculo-squelettique favorisant les troubles de l’équilibre à type de rétropulsion et un vieillissement sensoriel, Mme P porte des lunettes.unefragilité osseuse en lien avec le vieillissement et associé à  la ménopause  favorise la déminéralisation osseuse et augmente le risque de fracture (ostéoporose), (apports nutritionnels restreints). •Une interdiction temporaire à l’appui sur le côté opéréUne hypertension artérielle traitée depuis plusieurs années et stabilisée par un traitement antihypertenseur et un régime sans sel, à ce jour sa tension artérielle est de 12/7.

Mme P est tombée par maladresse à son domicile, cette maladresse est elle à mettre en lien avec les facteurs de risques qu’elle présente : antihypertenseur (Loxen) pouvant générer une hypotension orthostatique, baisse de l’acuité visuelle, une mobilisation pouvant être difficile compte tenu d’un contexte arthrosique  douloureux ? Par ailleurs qu’en est-il de l’environnement ? 

 Mme P. présente de nombreux facteurs de risque de chute, de ce fait elle est très exposée au risque de récidive, une démarche éducative visant à prévenir ce risque est à envisager avant sa sortie.

 La chute de la personne âgée peut par ailleurs être révélatrice de sa fragilité et peut modifier ses capacités à réagir où toute nouvelle chute, ce qui aggrave le processus (= stratégies d’adaptation).

Aucune chute n’a été identifiée auparavant chez Mme P., les données du texte précisent qu’elle est tombée par maladresse, est ce la première chute ? Ne risque-t-elle pas une récidive ?

Cette chute a conduit à un événement indésirable grave à type de fracture du col du fémur.

Les conséquences de la chute peuvent conduire à un syndrome post-chute, une réduction spontanée de l’activité, un choc psychologique (perte de confiance en soi et anxiété), de troubles posturaux et de désadaptation de la marche.

A ce jour, Mme P n’exprime aucune inquiétude, elle exprime uniquement son souhait de rentrer chez elle au plus vite, ce qui peut s’expliquer par la durée de son hospitalisation (hospitalisée en chirurgie, puis en SSR où elle est depuis 23 jours). Par ailleurs, l’intervention chirurgicale récente a un impact sur sa mobilité fonctionnelle. En effet elle n’a pas le droit à l’appui sur le côté opéré gauche,  d’où la prescription médicale « Transfert lit fauteuil autorisé avec aide » et la dépendance pour ses actes de la vie quotidienne. Il importe que Mme P. intègre la notion de danger et prise de risques pour pouvoir respecter les consignes de sécurité afin d’éviter la chute et de ce fait,  compromettre la consolidation de la fracture.

FRACTURE – DEPENDANCE

La fracture est la rupture de la continuité d’un os. La fracture du col du fémur représente 500 à 600 patients par an sur Rouen, l’âge moyen est de 85 ans, Mme P. ayant 76 ans se trouve dans la population à risque.

 Par ailleurs, 10% des chutes entraînent une fracture dont celle du col du fémur et   20 % des chutes nécessitent une intervention chirurgicale.

L’ostéosynthèse est une  intervention qui consiste à favoriser la continuité osseuse pendant la formation du cal osseux par l’intermédiaire de vis et de plaques. Cependant cette pratique chirurgicale impose un appui non autorisé, d’une moyenne de 45 jours,  sur le membre opéré, afin de garantir la consolidation osseuse. Cette intervention a donc pour conséquence une mobilité réduite, qui induit une dépendance pour les actes de la vie quotidienne ce qui explique l’admission de Mme P. en soins de suite et de réadaptation pour une convalescence.

Les soins de suite et de réadaptation accueillent des personnes nécessitant des soins de réadaptation, de rééducation, de réhabilitation, de ré autonomisation dans la perspective d’un retour à domicile vivement souhaité par Mme P. Mme P. bénéficie de séances quotidiennes de kinésithérapie afin de récupérer une amplitude articulaire de la hanche gauche, dans une perspective à moyen terme  de reprise de la marche.

 En ce qui concerne Mme P. nous savons qu’elle vit  de façon autonome avec son époux à domicile, et qu’elle est entourée de ses enfants qu’elle voit régulièrement, toutefois son retour à domicile sera conditionné par son niveau de dépendance. Suite à l’intervention chirurgicale, Mme P. est actuellement partiellement dépendante, néanmoins une immobilisation prolongée peut générer une aggravation de sa dépendance voire l’installation d’un syndrome de glissement.

Mme P. ne présente aucun trouble de l’orientation, communique facilement, cependant ce nouveau changement d’environnement peut contribuer à perturber son équilibre psychique et ses stratégies d’adaptation. D’où l’importance de lui donner des repères au sein du service. 

DOULEUR

Mme P. est traitée depuis 10 ans pour des douleurs diffuses arthrosiques.

 La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable et consécutive à un dommage tissulaire réel ou décrite en terme d’un tel dommage. A-t-elle des douleurs résiduelles post opératoires ?

 L’EVA ce matin est de 4. Mme P. reste donc douloureuse malgré le traitement antalgique de pallier II.

 Son traitement antalgique l’expose à des risques de nausées, vomissements, constipation et plus rarement à une  réaction allergique, un état confusionnel.

  Cette douleur peut constituer un frein à la reprise de la marche, d’autant plus qu’elle souffre d’arthrose aux deux genoux associée à un tassement vertébral L4 L5.

MOBILISATION REDUITE

Chez la personne âgée, la mobilité fonctionnelle réduite,  en lien avec un traitement chirurgical, risque plus ou moins, selon la situation, de générer des complications à type :

  • D’escarre 
  • De thrombose veineuse profonde pouvant évoluer vers une embolie pulmonaire
  • De constipation

Escarre

Chez Mme P. nous notons depuis ce matin la présence d’une rougeur au niveau du sacrum. le risque d’escarre est présent.

L’escarre  est  à mettre en lien avec le vieillissement cutané (peau fine et sèche), l’équilibre nutritionnel (hydratation et alimentation).

Mme P. présente de nombreux facteurs de risques d’escarres :

– des fuites urinaires nécessitant le port d’un change la nuit qui peut favoriser la macération et par conséquent l’altération de l’état cutané. – IMC (46 kg 1,55m), des apports alimentaires déséquilibrés (essentiellement des desserts, préférence  du  sucré au salé) d’où un  régime hyper protidique car elle est exposée à un risque de dénutrition. Qu’en est-il de sa courbe de poids ? Des apports hydriques limités (2 verres d’eau par jour) qui l’exposent par ailleurs à un risque de déshydratation.

Constipation

Mme P. souffre d’une constipation chronique traitée par un laxatif osmotique (Duphalac),  qui agit par action mécanique en stimulant le péristaltisme intestinal. Cette constipation est à mettre en lien avec son alimentation non équilibrée, dont les apports en fibres sont insuffisants, mais également avec des apports hydriques restreints, et une mobilisation très réduite. De ce fait Mme P. est exposée au risque de fécalome pouvant évoluer vers une occlusion intestinale. Nous ne disposons d’aucune information relative à son transit (fréquence des selles ?douleurs abdominales ?…).

Thrombose veineuse profonde

La chirurgie orthopédique sur le membre inférieur est par définition un facteur de risque thromboembolique à type de thrombose veineuse profonde, majoré par la mobilité très réduite favorisant la stase veineuse pouvant elle même être favorisée par l’insuffisance veineuse liée à l’âge,

Chez Mme P aucun facteur de risque n’est signalé hormis l’immobilisation qui favorise la stase veineuse, toutefois elle bénéficie d’une séance journalière de kinésithérapie, et aucun traitement préventif n’est prescrit. A ce jour aucune dissociation pouls / température (Pulsations 80 / mn – Température 37°)

CONSTAT 2 : (éléments significatifs)

Mme P. :

Vit avec son mari à domicile, il lui rend visite tous les jours dans le service. Elle voit régulièrement ses deux enfants

Exprime le souhait de rentrer chez elle au plus vite.

Communique facilement et ne présente aucun trouble de l’orientation. Est prise en charge par la sécurité sociale et bénéficie d’une mutuelle.

PSYCHOSOCIOLOGIE –  DEVENIR

Elle vit à domicile avec son mari  et  a une vie sociale riche puisqu’elle est entourée de sa famille. Lors de son hospitalisation, les liens sont  maintenus puisque son mari et ses enfants lui rendent quotidiennement visite. Néanmoins, cette rupture avec son environnement social peut générer un ennui, un sentiment de solitude, d’autant plus qu’elle a changé de structure (chirurgie orthopédique et USSR), et qu’elle a quitté son domicile depuis plusieurs semaines. 

Mme P. exprime son souhait de rentrer chez elle au plus vite. Nous pouvons nous interroger sur la signification de cette demande. Traduit elle une inquiétude, une lassitude par rapport aux soins, aux régimes alimentaires (sans sel et hyper protidique), un ennui, un sentiment de solitude ? Qu’en est-il de son investissement dans les soins et de son évolution (progression, régression) dans une perspective de ré autonomisation avant un retour à domicile ?

Mme P. ne présente aucun trouble de l’orientation, et communique facilement,  cependant,  ce nouveau changement d’environnement peut contribuer à perturber son équilibre psychique et ses stratégies d’adaptation, d’où l’importance d’identifier ses préoccupations afin de lui donner des repères.

PROBLEMATIQUE

Formulation reprenant les éléments suivants :

Mme P., 76 ans mariée, 2 enfants a été admise en USSR suite à une ostéosynthèse sur fracture du col du fémur consécutive à une chute par maladresse à domicile.

Mme P. présente :

1.Une mobilité réduite :

A.qui entraine une dépendance partielle pour ses soins d’hygiène et ses déplacements et transferts

B.qui majore le risque de fécalome et d’occlusion intestinale compte tenu de sa constipation chronique en lien avec une alimentation déséquilibrée et des apports hydriques restreints, pouvant faire craindre une déshydratation et une dénutrition.

C.qui majore le risque d’escarre favorisé par les fuites urinaires, les apports nutritionnels déséquilibrés nécessitant un régime hyper protidique, d’autant plus qu’elle présente une rougeur au sacrum depuis ce matin

D.qui l’expose par ailleurs à un risque thromboembolique à type de thrombose veineuse profonde.

2.Une douleur arthrosique chronique :

A.dans un contexte de chirurgie orthopédique récente, rebelle aux antalgiques de pallier II avec une EVA à 4 ce jour, et un traitement l’exposant à des risques de nausées, vomissements, constipation et allergie

B.pouvant constituer un frein à la rééducation lors des séances quotidiennes de kinésithérapie centrées sur la récupération de l’amplitude articulaire de la hanche gauche  et à moyen terme une entrave à la reprise de la marche.

3.Une ostéosynthèse récente par clou plaque dans le cadre d’une fracture du col du fémur:

A.imposant le respect du  non appui sur le membre opéré,  au risque de compromettre la consolidation du cal osseux.

B.qui malgré une évolution favorable l’expose toujours  à un risque infectieux

4.De multiples facteurs de risques de chute (hypertension artérielle traitée, baisse de l’acuité visuelle, contexte arthrosique douloureux) l’exposant à un risque de récidive de chute à domicile, pouvant être majoré par un environnement inadapté ;

5.Une rupture avec son environnement social malgré les liens familiaux préservés depuis le début de son hospitalisation: A.pouvant générer un ennui, un sentiment de solitude, un risque de     perturbation de son équilibre psychique et de ses stratégies d’adaptation.

Author: sfl73_pass_Sa03Na08

DIPLOMES 1980 Diplôme d’Etat d’Infirmière 1996 Diplôme de Cadre de Santé 1998 DU de Soins Palliatifs 2007 DU Ethique Soins et Santé PARCOURS PROFESSIONNEL 1980-1983 Infirmière AU CHU de Rouen 1983-1995 Infirmière dans les services de Médecine et de Cure Médicale dans un Hôpital Local Faisant fonction de cadre à partir de 1989 Infirmière Coordinatrice du SSIAD rattaché à l’établissement en 1993 1996-2002 Cadre de Santé au CHU de Rouen dans différents services, de nuit puis de jour 2002-2005 Cadre de Santé en EHPAD dans un CH de la région Normandie, responsable de 6 unités de soins soit 167 lits et chargée de missions transversales (notamment la Gestion des Risques) 2005-2018 Cadre de Santé Formateur à l’IFSI du CHU de Rouen TRAVAUX REALISES: mise en place d'un SSIAD, Transmissions ciblées, Chef de projet sur la réalisation d'un film illustrant le protocole de pose d’une bande de contention veineuse et présentation dans différents congrès, évaluation de la prise en charge de la douleur, évaluation de l'éducation des patients sous AVK, référent SIIPS, Participation au groupe de travail sur la mise en place des CLAN (Comité de Liaison Alimentation Nutrition) à la DHOS, gestionnaire de risques, animateur d'un groupe d'évaluation dans le cadre de la certification, réalisation d'audits, participation à l'élaboration et à la réactualisation de protocoles de soins. PARTICIPATION AUX INSTANCES: Conseil d’Administration, Commission de Soins, CLAN.

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